焦虑障碍的今生前世

  流行病学

  焦虑障碍是最常见的精神疾病。浙、鲁、青、甘4省的汇总数据显示,成年居民焦虑障碍的月患病率达5.6%。据此推算,我国有超过6000万人患有本组疾病,如果加上未成年患者,数字更高。上述估计和近年国际报道相仿。一般认为,焦虑障碍是一组应激相关性疾病,而我国现阶段正处在应激水平较高的社会-经济转型期,可以预期焦虑障碍的患病率还有可能攀升。

  诊治现状

  对于这样一组常见精神疾病,普通居民甚至医学界对之关注不足、知之不多。在社区中检出的符合诊断标准的居民,只有约6%曾到医院就诊。即使到医院就诊者,半数以上就诊的是非精神科。这些非精神科就诊者中,患有焦虑障碍者约80%未接受任何针对性处理。总之,焦虑障碍的治疗率很低,合适治疗率更低。

  即使在精神科,对焦虑障碍诊疗和防治知识的熟悉和掌握情况也不太理想。在精神科门诊中,多数患者被笼统诊断为“焦虑症”或“焦虑状态”,并未作进一步的专病诊断。

  指南基本框架

  焦虑障碍涵盖一组精神疾病,它们的防治既有共性,又有各自的特点。因此将指南分概论和专病两部分,前者阐述本组疾病诊断、治疗、预防及康复的基本原则和方法,重点在共性部分;后者则选择了3种疾病:广泛性焦虑障碍(generalized anxiety disorder,GAD)、惊恐障碍(panicdisorder,PD)和社交焦虑障碍(social anxiety disorder,SAD)。

  焦虑的诊断和评估

  (1)识别和区分“正常”焦虑、焦虑症状和焦虑障碍

  焦虑是应激状态下正常情感反应,属于人体的防御性心理、生理反应,多数不需医学处理。持久和严重的焦虑,则属于病理性焦虑,即焦虑症状或焦虑症状群,需要加以关注,有时需要医学帮助。而符合疾病诊断标准,属于疾病范畴的焦虑障碍,不但症状重、时间长,而且造成患者痛苦和失能,应该诊治。

  (2)作出专病诊断

  专病诊断有助于适当治疗方案的制定与实施。但在临床实践中,医生常常止步于“焦虑状态”或“焦虑症”这一诊断等级,未作进一步的专病诊断,如GAD、PD、SAD等。这反映了临床医师对于本组疾病了解不够深,或者是诊断得过于粗放;另一方面也反映了临床情况和诊断准确不相适应,例如GAD病程标准要求6个月。

  事实上,只要在临床实践中做仔细一点,相当比例的患者是可以作出专病诊断的。例如,较详细询问既往史,有可能发现患者以往有过6个月以上的GAD史;或经治疗一段时间后,患者的未缓解病程已经超过6个月,此时专病诊断可以成立。

  (3)重视鉴别诊断

  焦虑症状是非特异性症状,可见于许多躯体疾病或精神疾病。不能因为夺目的焦虑表现而忽视了基本疾病。有许多躯体疾病或药物,可能导致焦虑症状的发生。特别是类似PD或GAD症状,这一点特别重要。

  (4)共病问题

  有关共病的报道愈来愈多,如某种焦虑障碍共病其他焦虑障碍(如惊恐障碍和场所恐惧症)、焦虑障碍共病其他精神障碍(如焦虑障碍和抑郁障碍、焦虑障碍和酒依赖),或焦虑障碍和躯体疾病(如高血压病)共病。学术界对共病的概念和机制有许多争议,有待进一步研究;但有一点是肯定的,多数的共病需要关注和处理,而且其处理方案应与共病的特点相适应。

  (5)重视评估

  新版的美国精神病学学会的《抑郁障碍治疗指南》更加强调评估的重要性。在10条推荐纲要中,有5条属于评估范畴:首诊时的完整精神科评估、安全性评估(如对自杀的评估)、生活质量和功能损害评估、治疗过程中的病情评估,以及治疗中评估的综合分析。以上推荐同样适用于焦虑障碍。《指南》中介绍了一些更具专病针对性的症状量表,如用于SAD的Liebowitz社会焦虑量表(LSAS)和用于PD的惊恐障碍严重度量表(PDSS)等。量表有助于医生设计量体裁衣的治疗方案,更好地帮助患者。

  焦虑症的治疗

  (1)治疗原则

  综合:焦虑障碍的发生、发展是生物-心理-社会因素综合的结果,它的防治必须采取生物、心理、社会的综合治疗原则。多数焦虑障碍呈慢性发作性病程,治疗的目标并非仅为了控制急性症状,还必须进行巩固治疗,以防止和减少复发,还需要进行包括康复在内的维持治疗,促进功能恢复。

  全程:全病程治疗是治疗的另一原则。在强调规范化治疗的同时,也强调根据患者的具体情况设计治疗方案、采取以人为本的治疗原则。特别是对于儿童青少年,处于妊娠期、围生期或哺乳期的女性以及老年人等特殊群体,治疗更需因人而异。

  (2)药物选择

  在治疗的药物选择上,推荐使用新型抗抑郁药。

  许多新型抗抑郁药经过严格的临床验证,取得了权威机构批准的专病适应证。嗣后又进行了大量研究,获得了丰富的循证医学证据,证明了它们在控制焦虑症状和预防复发等方面的疗效和安全性,特别是需要长期治疗时无依赖性,更是选择该类药物的重要理由之一。

  苯二氮革类药必要时可以使用,特别是在急性治疗时起效较快,可以和新型抗抑郁药联合使用,在症状减轻或控制后即宜停用。

  (3)心理治疗

  心理治疗对于焦虑障碍有肯定的疗效。支持性心理治疗适用于所有焦虑障碍。更加正规的心理治疗,如认知行为疗法治疗轻中度焦虑障碍,集体心理治疗对SAD都有很好的效果。许多研究提示,其效果不逊于药物治疗。

  另外,心理治疗还能提高治疗依从性,对于那些不宜药物治疗的患者,例如妊娠妇女,更应属选择。尽管我国合格的心理治疗师不够多,但规范的心理治疗是应该提倡的领域,它们应该在焦虑障碍的治疗中具有重要地位